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Parcours Personnes âgées

Le parcours d’une personne âgée à l’hôpital est complexe et multidimensionnel, combinant aspects médicaux, sociaux et médico-sociaux.

Il vise à assurer la continuité des soins, minimiser les risques liés à l’hospitalisation et maintenir l’autonomie. Ce parcours vise à :

  • Assurer une prise en charge personnalisée, sécurisée et centrée sur le patient.
  • Réduire le recours aux urgences évitables et la ré-hospitalisation.
  • Prévenir la perte d’autonomie et la dépendance iatrogène.
  • Maintenir le lien social et familial durant l’hospitalisation.
  • Optimiser la coordination entre hôpital, ville et services médico-sociaux.

Entrée à l’hôpital

L’admission à l’hôpital d’une personne âgée peut se faire via un service d’urgence, souvent pour des situations critiques ou via une hospitalisation programmée ou directe en service de médecine gériatrique ou spécialisé. Elle fera l’objet d’une évaluation gériatrique globale incluant votre état de santé, votre autonomie, vos besoins élémentaires, vos facteurs de risque de dépendance iatrogène, et le recueil de vos préférences alimentaires. Vous désignerez aussi votre personne de confiance et les proches susceptibles de vous accompagner.

Des équipes interdisciplinaires et pluriprofessionnelles (médecins gériatres, infirmières, aides-soignants, kinésithérapeutes, diététiciens, assistantes sociales, gestionnaires de parcours) assureront les soins et les actions de prévention :.

    • Maintien de l’autonomie et prévention des décompensations (syndrome d’immobilisation, chutes, dénutrition).
    • Rééducation précoce (exercices, mobilisation, promenades).
    • Surveillance et adaptation des traitements médicamenteux pour limiter la iatrogénie.

Coordination et gestion du parcours

  • Coordination pluriprofessionnelle : centralisée autour d’un gestionnaire de parcours, garantissant le suivi et la communication entre services et avec la ville (médecin traitant, SSIAD, EHPAD, proches aidants).
  • Plans personnalisés : projet thérapeutique et plan de soins adaptés aux besoins cliniques et sociaux, incluant un suivi post-hospitalisation.
  • Réduction des ruptures :
    • Utilisation de dispositifs territoriaux comme les DAC (dispositifs d’appui à la coordination), les CLIC ou les réseaux gériatriques pour assurer la liaison ville-hôpital.
    • Partage d’informations via dossiers partagés, lettres de liaison et outils numériques pour continuité des soins.

Sortie et suivi après hospitalisation

  • Orientation possible vers :
    • Retour à domicile avec accompagnement (SSIAD, HAD).
    • Admission temporaire ou définitive en établissement spécialisé (EHPAD, USLD, hébergement temporaire).
    • Programme de réadaptation ambulatoire ou accueil de jour.
  • Accompagnement des proches : formation, soutien et information sur le suivi à domicile, prévention des rechutes et gestion des médicaments.
  • Suivi et évaluation : programme de repérage des risques, consultations gériatriques semi-urgentes, téléexpertise ou télésurveillance selon besoins.
Le parcours d’une personne âgée à l’hôpital repose sur une approche intégrée, multidisciplinaire et territorialisée. Il combine hospitalisation adaptée, coordination pluriprofessionnelle et continuité des soins pour limiter les risques iatrogènes et préserver l’autonomie et la qualité de vie.

Liste des services hospitaliers spécialisés dans la prise en charge des personnes âgées :

Alzheimer et maladies apparentées :

Etablissements d’Hébergement des Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) et Unité de Soins Longue Durée (USLD) :

Réadaptation :

Hospitalisation à domicile (HAD) :

Site de Montimaran :

Les personnes âgées de 75 ans et plus représentent en France une personne sur dix. 85% d’entre elles ont au moins une pathologie.

Afin de prévenir et de limiter leur perte d’autonomie, il existe un dispositif : le PAERPA, le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie. Elle favorise une coordination optimisée des acteurs autour de la personne âgée, qu’ils soient professionnels sanitaires, médico-sociaux ou sociaux.

La démarche promeut une action en amont du risque de perte d’autonomie, en agissant notamment sur les quatre facteurs d’hospitalisation évitable de la personne âgée.

    • Dépression
    • Problèmes liés aux médicaments
    • Dénutrition
    • Chutes

Une équipe dédiée au parcours santé des personnes âgées